Onderzoek naar incidenten bij GGZ WNB afgerond

GGZ Westelijk Noord-Brabant (GGZ WNB) heeft onafhankelijke onderzoeksrapporten ontvangen naar aanleiding van twee ernstige incidenten die plaatsvonden in oktober vorig jaar. De onderzoeken zijn uitgevoerd door het COT Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft vragen aangeleverd die zijn gebruikt bij de onderzoeken. Uit het onderzoek komt geen direct verband naar voren tussen (eventuele) tekortkomingen in de geboden zorg en de incidenten. De onderzoekers doen wel aanbevelingen om verbeteringen door te voeren. De Raad van Bestuur van GGZ WNB neemt de aanbevelingen over, maar realiseert zich tegelijkertijd dat het onderzoek het enorme verdriet bij de nabestaanden en eventuele onrust bij de medewerkers, cliënten, naastbetrokkenen en omwonenden niet kan wegnemen.

Medio oktober 2023 zijn GGZ WNB, cliënten, medewerkers en omwonenden opgeschrikt door twee ernstige incidenten. Bij een van deze incidenten wordt een cliënt van GGZ WNB verdacht van betrokkenheid bij de moord op een 75-jarige vrouw uit Halsteren. Kort daarna ontsnapte een andere cliënt op gewelddadige wijze uit de forensische kliniek van GGZ WNB. Deze cliënt werd dezelfde dag nog na een achtervolging door de politie staande gehouden.

GGZ WNB wilde, mede door de impact van de gebeurtenissen, inzicht in de feiten en input voor professionele reflectie. Hierbij is ook de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) betrokken en is het externe onderzoeksbureau COT door de Raad van Bestuur gevraagd om beide incidenten te onderzoeken. Voor de onderzoeken zijn medewerkers door het COT geïnterviewd en hebben ook externe belanghebbenden meegewerkt. De Raad van Bestuur van GGZ WNB dankt alle betrokkenen voor hun medewerking aan de onderzoeken.

Aanbevelingen
Het COT heeft de plaatsing van de cliënt die nu verdachte is in de moordzaak van de inwoonster uit Halsteren geanalyseerd. Deze cliënt was veroordeeld voor tbs met dwangverpleging (beveiligingsniveau 4), maar werd in afwachting van zijn hoger beroep tijdelijk geplaatst bij GGZ WNB in Halsteren waar geen tbs-kliniek met dwangverpleging is en waar alleen cliënten worden behandeld met maximaal beveiligingsniveau 2. Een dergelijke beslissing betreft een gezamenlijke verantwoordelijkheid van vier partijen: het Openbaar Ministerie, de rechterlijke macht, Reclassering en de betrokken kliniek, in dit geval GGZ WNB. De rechter had in voorliggende situatie geoordeeld dat een forensische setting met beveiligingsniveau 2 passend zou zijn. Het COT signaleert dat wanneer iemand wordt veroordeeld tot tbs met dwangverpleging en daar vervolgens tegen in beroep gaat, er bij plaatsing in een kliniek met een lager veiligheidsregime expliciet moet worden besproken of aanvullende afspraken gemaakt dienen te worden. De Raad van Bestuur en het management forensische zorg van GGZ WNB hebben kennis genomen van dit advies en een verdergaande beslissing genomen om geen cliënten meer op te nemen die vanwege een hoger beroep in soortgelijke gevallen in afwachting zijn van hun definitieve veroordeling.

Naast aanbevelingen die direct volgen uit de feiten en de beschouwing, heeft het COT enkele punten benoemd die minder direct met de incidenten te maken hebben, maar wel aandacht behoeven. In dat verband geeft het COT aan dat de samenwerking tussen begeleiders/verpleegkundigen en behandelaren een aandachtspunt is om te verbeteren, omdat begeleiders/verpleegkundigen zich soms onvoldoende gehoord voelen door behandelaren. Het COT adviseert GGZ WNB daarom om meer te investeren in samenwerking. Deze aanbeveling is inmiddels opgepakt in gesprek met behandelaren en begeleiders/verpleegkundigen. Met hun ervaring en suggesties voor verbetering gaat GGZ WNB de komende tijd verder aan de slag.

Medeleven
De gebeurtenissen in oktober vorig jaar hebben grote impact gehad op iedereen die betrokken is bij GGZ WNB en vooral op de nabestaanden van de overleden vrouw. Ons diepe medeleven gaat ook nu uit naar hen. Naar aanleiding van de incidenten heeft GGZ WNB, los van alle aandacht voor de eigen organisatie, het contact met onder andere buurtbewoners en de gemeente Bergen op Zoom extra geïntensiveerd. Ook in de komende periode zal de Raad van Bestuur van GGZ WNB met de eigen medewerkers en de extern betrokken mensen in gesprek gaan en hen zo veel mogelijk persoonlijk informeren over de resultaten van de onderzoeken.

Samenvatting onderzoek situatie cliënt GGZ WNB inzake dodelijk geweldsincident
Samenvatting onderzoek ontvluchting cliënt GGZ WNB